Il disturbo ossessivo compulsivo

Il disturbo ossessivo compulsivo, conosciuto anche come DOC, è un disturbo psichiatrico che, secondo il manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM -V), ha una prevalenza che si aggira intorno all’1.1-1.8% che può insorgere in persone di ogni genere e età anche se l’incidenza massima stimata è tra i 15 e i 25 anni con percentuale leggermente maggiore nelle femmine adulte. Il disturbo è fortemente invalidante ad elevata gravità con decorso cronico se non trattato.

Il disturbo è caratterizzato dalla presenza di ossessioni e/o compulsioni. Il disturbo, come da definizione, prevede la presenza di ossessioni e compulsioni, ma è stimato che l’80% dei pazienti con DOC ha entrambi i sintomi (ossessioni e compulsioni) e, meno del 20% presenta solo uno dei due (solo ossessioni o solo compulsioni). Le ossessioni e le compulsioni interferiscono con la vita quotidiana causando un elevato grado di disagio e sofferenza, compromettendo la qualità della vita con limitazioni nel funzionamento sociale, lavorativo e affettivo. Tale condizione causa disagio significativo non solo alle persone che ne soffrono ma anche alle persone vicine all’individuo come ad esempio la famiglia, il partner e gli amici.

Le ossessioni sono pensieri, immagini mentali, impulsi che risultano essere ricorrenti, intrusivi e persistenti che attivano emozioni sgradevoli e intense come paura, disagio, colpa, dubbi e forte ansia. Le ossessioni sono incontrollate, indesiderate e inappropriate e sono vissute dal soggetto che le sperimenta come contrarie alla propria personalità e al proprio modo d’essere.

Le compulsioni sono comportamenti ripetitivi materiali o azioni mentali, spesso non necessari e controproducenti, che sono eseguiti volontariamente dall’individuo per alleviare, neutralizzare o eliminare il disagio emotivo, (l’ansia e le sensazioni sgradevoli provocate dalle ossessioni) al fine di prevenire eventuali conseguenze considerate dannose. I comportamenti compulsivi (rituali o cerimoniali) sono azioni studiate e intenzionali che seguono delle regole comportamentali precise con una determinata sequenzialità, tale da assumere un carattere abituale e ripetitivo. Le compulsioni possono essere osservabili (es. lavarsi le mani) o essere eseguite solo a livello mentale (es. contare), in entrambi i casi la persona si sente obbligata a eseguire tali comportamenti per rispondere e controllare un’ossessione, ma capita anche che le compulsioni sono messe in atto dal soggetto anche in assenza di ossessioni.

Di seguito riporto alcuni esempi di ossessioni e compulsioni:

Pensieri ossessivi: ho dimenticato di mettere il freno a mano alla macchina; ci sono dei germi sulle mie mani;
Immagini ossessive: immagini blasfeme a sfondo religioso; immagini a sfondo sessuale;
Impulsi ossessivi: impulso di fare del male a una persona cara; impulso di agire dei comportamenti inadeguati in pubblico;
Comportamenti compulsivi: lavarsi le mani; riordinare; controllare;
Azioni mentali compulsive: contare; pregare; ripetere parole o formule;

Cause del disturbo ossessivo compulsivo

Ad oggi non vi è ancora una letteratura robusta e unanime sulle cause del disturbo ossessivo compulsivo. Sono stati individuati dei fattori di tipo biologico, psicologico e sociale che influenzerebbero la comparsa, lo sviluppo e il decorso di questa condizione clinica.

– Fattori genetici: studi su gemelli omozigoti ed eterozigoti hanno messo in evidenza il ruolo della predisposizione genetica nella patogenesi del DOC dimostrando dunque che alcune persone sono più propense allo sviluppo della patologia rispetto ad altre. Inoltre, studi condotti su famiglie hanno mostrato che le persone che hanno parenti con il disturbo ossessivo compulsivo sono soggette ad un rischio maggiore di sviluppare tale condizione clinica.

– Fattori ambientali: eventi stressanti o traumatici sono associati ad un aumento del rischio di sviluppare il disturbo.

– Fattori psicologici: esistono evidenze che riportano che alcune caratteristiche educative e di personalità possono contribuire allo sviluppo di pensieri intrusivi indesiderati. Alcune delle caratteristiche sono: alta sensibilità alla minaccia, paura e senso di colpa, senso di responsabilità elevato ed emotività negativa. Un’ampia fetta della letteratura scientifica sostiene che il timore di colpa e l’elevato senso di responsabilità, probabilmente dovute ad una particolare educazione (molto severa) improntata sulle regole e sulle punizioni, favorisce nell’individuo lo sviluppo di un’esagerata responsabilità e della sensibilità alla colpa, predicendo la tendenza ad avere ossessioni e compulsioni.

– Altri fattori: l’utilizzo di droghe e alcol e la presenza di altre patologie possono incrementare la probabilità di sviluppare il disturbo.

Sottotipi del disturbo ossessivo compulsivo

Le ossessioni e le compulsioni possono essere svariate e presentarsi in concomitanza nell’individuo. Sono state individuate diverse tipologie del disturbo ossessivo compulsivo classificate in base ai diversi sintomi esperiti dal soggetto. Principalmente le ossessioni riguardano lo sporco e i germi, paura e terrore nel procurare danni a se stessi o ad altri, paura di perdere il controllo, avere dubbi relativi al proprio orientamento sessuale o per il proprio partner e ai sentimenti verso quest’ultimo, bisogno di svolgere azioni e riordinare oggetti in modo ordinato e simmetrico. Le compulsioni maggiormente usate per fronteggiare le ossessioni sono il controllo, la pulizia, l’ordine e la simmetria e la ripetizione mentale e non di parole, frasi o determinati movimenti.

Tra i vari sottotipi di disturbo ossessivo compulsivo vi sono:

– Disturbo ossessivo compulsivo di lavaggio e pulizia

Il disturbo ossessivo compulsivo di lavaggio e pulizia si caratterizza per la presenza di una forte paura di entrare in contatto con agenti e/o sostanze ritenute contaminanti. I soggetti con questa tipologia di DOC sono tormentate dall’idea che loro stessi o i loro familiari possano ammalarsi gravemente e morire a causa di germi, batteri, virus, oggettivamente sporchi, sostanze chimiche dannose, liquidi corporei, feci e siringhe. Il soggetto dunque per evitare l’improbabile e realistica contaminazione evita posti e situazioni in cui si può trovare in pericolo di contagio/infettarsi (bus, cabine telefoniche, bagni pubblici, stazioni ferroviarie, non toccare cose che cadono per terra ecc). La paura di contaminazione può estendersi anche a livello sociale, in questo caso il soggetto metterà in atto comportamenti per evitare tossicodipendenti, barboni e anziani o anche a livello più astratto e metafisico temendo contaminazione da parte del male e del diavolo e della negatività.

Nel caso in cui il soggetto entri in contatto con tali agenti contaminanti o anche abbia solo l’idea di essere in contatto con tali agenti, il soggetto metterà in atto una serie di rituali e comportamenti compulsivi di lavaggio, pulizia e disinfestazione/sterilizzazione, che possono durare molte ore, al fine di neutralizzare i germi e i batteri e liberarsi dalla sensazione sgradevole provocata dal contatto o dall’immagine mentale. Tra le compulsioni più comuni vi sono il lavare le mani, i denti o il proprio corpo in modo eccessivo, lavare ripetutamente i vestiti, i cibi e gli oggetti personali, la propria casa e/o gli oggetti di casa.

– Disturbo ossessivo compulsivo di controllo

Il disturbo ossessivo compulsivo di controllo si caratterizza per la paura di aver causato, di poter causare eventi terribili o di non aver fatto qualcosa per evitare che succedessero, che possono avere ripercussioni su se stesso o alle altre persone. L’individuo con questa tipologia di DOC ha paura di essere responsabile di mali e incidente per propria negligenza e per liberarsi da questo peso, mette in atto una serie di comportamenti rituali di controllo per evitare dimenticanze o disattenzioni che possano causare danni. Dopo aver eseguito un’azione l’individuo controlla il suo operato, ma subito dopo è assalito da dubbi di non aver fatto bene o di non aver controllato bene perciò tende a ricontrollare per tranquillizzarsi e prevenire disgrazie o per paura di aver danneggiato qualcuno involontariamente.

Alcuni di questi comportamenti sono: controllare di aver chiuso il gas, le porte, le finestre, gli elettrodomestici, le luci, gli armadi, le portiere della macchina e aver inserito il freno a mano, di aver contato bene i soldi, di non aver perso oggetti personali e documenti, di aver compilato correttamente un modulo o una richiesta, di non aver sbagliato a compiere qualche azione di routine, di non aver investito involontariamente qualcuno con la macchina. Molte azioni di controllo non sono osservabili in quanto avvengono a livello cognitivo, ad esempio il soggetto può ripercorre mentalmente tutte le azioni compiute al fine di assicurarsi di averle svolte correttamente.

– Disturbo ossessivo compulsivo di simmetria e ordine

Il disturbo ossessivo compulsivo di ordine e simmetria si caratterizza per la presenza di pensieri, impulsi e immagini mentali che riguardo il posizionare oggetti (o compiere azioni) in modo simmetrico e perfetto secondo alcune particolari regole e sequenze logiche (ad esempio: forma, colore, dimensione, ordine alfabetico, funzione ecc.). Il soggetto con questa tipologia di DOC prova un certo grado di disagio e ansia alla vista del disordine, infatti non tollera che gli oggetti siano disposti in modo disordinato e asimmetrico. Al fine di colmare questa sensazione interna di disarmonia e illogicità, il soggetto mette in atto i comportamenti compulsivi, che possono perdurare molto tempo, per creare ordine e simmetria con oggetti personali (orologio sul polso, portafoglio in tasca ecc.), oggetti di casa (libri, penne, vestiti dell’armadio, asciugamani, cd, piatti ecc) e il proprio corpo (pettinatura dei capelli, muscoli, ripetuti controlli allo specchio ecc.).

– Disturbo ossessivo compulsivo di accumulo/accaparramento

Il disturbo ossessivo compulsivo da accumulo si caratterizza per la presenza di ossessioni di paura nel buttare via gli oggetti, anche insignificanti e inutili, dal disagio di vedere dagli spazi vuoti nella propria casa e dal conseguente bisogno di riempirli. Il soggetto affetto da tale sottotipo di DOC non ha pensieri ossessivi particolari, ma tende a comprare (anche se già li possiede) o raccogliere da terra qualsiasi oggetto (riviste e giornali, pacchetti di sigarette, bottiglie, oggetti vari, confezioni di alimenti) per conservarli ed accumularli. Tale condizione diventa patologica quando il soggetto sacrifica i propri spazi e la propria vita per far spazio agli oggetti di accumulo.

– Disturbo ossessivo compulsivo con ossessioni pure

Nel disturbo ossessivo compulsivo con ossessioni pure si caratterizza per la presenza dei soli pensieri ossessivi. Tali pensieri possono essere immagini mentali o impulsi relativi a scene in cui la persona mette in atto comportamenti inadeguati, pericolosi, privi di senso e socialmente inaccettabili. L’individuo con questa tipologia di DOC, preoccupato per la possibilità che certi eventi alquanto improbabili si avverino, può trascorrere molto tempo a pensare e ripensare a queste scene, ponendosi estenuanti domande e mettendo alla prova della propria integrità. Tra le ossessioni più comuni ritroviamo: paura di fare del male a se stessi o aggredire qualcuno, di offendere persone care, di tradire il proprio partner, di avere rapporti omosessuali, di compiere azioni blasfeme, bestemmiare, avere immagini di scene violente, timore di essere responsabili di gravi eventi. Tali pensieri e immagini creano nell’individuo forte ansia non tanto per la natura di tali ossessioni (in quanto comprensibili e improbabili) ma per la loro stessa presenza vissuta come intollerabile, e assunta dal soggetto come segno reale del pensiero.

Per arginare e neutralizzare tali ossessioni il soggetto può cercare nel presente e nel passato le prove di non essere una persona capace di comportarsi in un certo modo, oppure attraverso un dialogo interno può rassicurarsi e dimostrare che ciò che pensa non può essere vero.

– Disturbo ossessivo compulsivo di superstizione, ripetizione e conteggio

Il disturbo ossessivo compulsivo di superstizione è caratterizzato da pensieri superstiziosi esacerbati. L’individuo mette in atto comportamenti ripetitivi con lo scopo che alcuni pensieri negativi possano avverarsi. I soggetti con questa tipologia di DOC tendono a ripetere le frasi, parole e azioni per un determinato numero di volte, contano mentalmente oggetti o azioni, evitano di fare determinate cose, indossare determinati colori, pronunciare determinate parole per evitare e/o neutralizzare la possibilità che possano succedere terribili eventi o cose negative a se e alle persone intorno. Questo tipo di disturbo ossessivo si caratterizza per la presenza di una componente magica per cui si sentono obbligati a eseguire attività ripetute o conteggi anche se non vi è nessuna connessione logica tra il pensiero ossessivo e il comportamento compulsivo (es. l’aereo cadrà e moriremo tutti se non sbatto i piedi 50 volte).

– Disturbo Ossessivo Compulsivo da Relazione

Il disturbo ossessivo compulsivo da relazione si caratterizza dalla presenza di dubbi ossessivi e preoccupazioni riguardo le proprie relazioni sentimentali. Le ossessioni da relazione possono essere pensieri relativi al corretto match con il partner, ripensamenti e impulsi sul chiudere la relazione. Il soggetto cerca di neutralizzare e alleviare tali ossessioni, l’ansia e il disagio che esse provocano con condotte compulsive come il monitoraggio dei propri sentimenti e dei pensieri verso il partner e la relazione, ricerca di rassicurazioni, confronti tra le caratteristiche del proprio partner e quelli potenziali o ideali e l’evitamento di situazioni che fungono da innesco ai pensieri.

Trattamento farmacologico

La cura farmacologica di elezione per il disturbo ossessivo compulsivo sono gli inibitori selettivi della ricaptazione serotoninergica (SSRI) che, già dopo poche settimane di utilizzo, riducono la sintomatologia del disturbo, migliorano il tono dell’umore e l’ansia e hanno minori effetti collaterali rispetto ad altre terapie. È importante sottolineare che la scelta del farmaco è dettata dal medico specialista che darà informazioni sulle modalità, i tempi e i dosaggi per l’assunzione. Inoltre, qualora si volesse interrompere o sospendere il trattamento, è necessario discuterne con il medico al fine di non ricadere in effetti collaterali (sindrome da sospensione) causati da un’inadeguata sospensione del farmaco. Qualora la terapia farmacologica con SSRI non sia efficace è possibile somministrare antidepressivi che presentano un grado di efficacia pari agli inibitori della risposta serotoninergica, ma risultano essere meno tollerabili dagli individui.

Esiste una percentuale di pazienti (dal 30 al 40%) che non risponde alla cura farmacologica, ma è da dire che anche i pazienti che rispondono positivamente alla terapia non sono del tutto privo di sintomi. È dunque fondamentale associare alla cura farmacologica la terapia cognitivo comportamentale considerata la terapia più accomandata per questo disturbo.

Trattamento psicoterapico

Come detto precedentemente, la terapia psicologica ad approccio cognitivo comportamentale e in particolare la procedura di esposizione con prevenzione della risposta (ERP), risulta essere il trattamento psicoterapeutico di elezione per la cura dei disturbi ossessivi compulsivi. L’obiettivo primario della terapia cognitivo comportamentale è di ridurre la quantità e la frequenza dei sintomi e i fattori che mantengono il disturbo attraverso interventi di psicoeducazione, interventi cognitivi e interventi comportamentali.

Gli interventi di psicoeducazione hanno lo scopo di fornire informazioni dettagliate sul disturbo ossessivo compulsivo, sulla natura dei pensieri e dei comportamenti ossessivi, l’eziologia del disturbo, la sua manifestazione, i meccanismi che lo mantengono e lo alimentano e i trattamenti con provata efficacia.

Nello specifico gli interventi cognitivi cercano di modificare alcuni pensieri automatici ed alcune specifiche credenze cognitive, come ad esempio l’intolleranza all’incertezza, tendenza alla catastrofizzazione e l’eccessivo senso di responsabilità che mantengono ed esacerbano la sintomatologia ansiosa. La ristrutturazione cognitiva è una delle tecniche utilizzate dalla terapia cognitivo comportamentale e ha come scopo l’identificazione dei pensieri disfunzionali che mantengono la patologia per poi modificarli e sostituirli con pensieri più funzionali.

Tra gli interventi comportamentali della terapia cognitivo comportamentale ritroviamo la tecnica più utilizzata nella cura del disturbo ossessivo compulsivo: l’esposizione con prevenzione della risposta (ERP). Questa tecnica prevede che il soggetto venga esposto (per immagini o in vivo) allo stimolo ansiogeno che provoca le ossessioni e le successive compulsioni al fine di ridurre l’ansia e il disgusto da essi generato. L’esposizione allo stimolo è graduale e ripetuta in modo da far sì che il soggetto si confronti con le sue paure (dalle meno disagianti alle più spaventose e ansiogene) e spontaneamente si riduca l’ansia generata. L’esposizione è seguita dalla prevenzione della risposta, ovvero, una procedura che ha lo scopo, inizialmente di rimandare e successivamente di bloccare ed estinguere i comportamenti compulsivi che normalmente vengono messi in atto in seguito all’esposizione con la situazione temuta, per un periodo di tempo via via crescente, fino a estinguere il comportamento.

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